Seguros de Mala PraxisOnline

No toda mala praxis genera responsabilidad profesional. Para que esta se configure deben cumplirse una serie de presupuestos. En primer término, el acto médico cuestionado debe causar un daño. Si no hay daño, no hay obligación de responder. Sin embargo, la sola presencia del mismo no es suficiente para determinar la existencia de responsabilidad profesional, sino que es necesario establecer el nexo de causalidad entre ese efecto dañoso y el hecho que suscita la responsabilidad invocada. Por último, debe existir un factor de atribución, el cual puede definirse como la razón suficiente por la cual una persona física o jurídica que ha producido un daño debe repararlo. En el caso del profesional de la salud este factor de atribución es en general la culpa del mismo (fue negligente, imperito o imprudente). Si no hay culpa, no habrá responsabilidad. En el caso de las instituciones médicas, en general el factor de atribución es el deber de seguridad que tienen por lo que ocurre en sus instalaciones.

A partir del 1 de agosto de 2015 rige en nuestro país el Nuevo Código Civil y Comercial de la Nación. De acuerdo a la normativa sobre el particular, se reduce el plazo de la prescripción liberatoria de las acciones por responsabilidad civil de DIEZ a TRES años sin distinciones. Esto es, a partir de la entrada en vigencia del nuevo cuerpo legal el paciente que habría sido víctima de un acto de mala praxis va a contar con un plazo menor para iniciar el reclamo; aunque a su vez, los herederos del paciente fallecido a causa del acto médico dañoso, tendrán un plazo mayor al anterior de tres años para iniciar el reclamo.

En resumen, el plazo legal con el que cuenta un paciente para iniciar un reclamo por responsabilidad civil médica es de TRES años contados a partir del evento dañoso.

El médico, en el ejercicio de su profesión, no puede garantizar el éxito del tratamiento u/o operación realizada al paciente. Aún en caso de que el mismo quede incapacitado o con secuelas permanentes, el médico no responderá civilmente por tales secuelas si no se prueba de manera inequívoca su deficiente desempeño profesional (negligencia, impericia o imprudencia). La obligación del médico es entonces de medios y no de resultados, exigiéndose sólo la diligencia, pericia y prudencia esperables del profesional medio en ese lugar y circunstancia.

Hay pocas excepciones a esta regla general, siendo una de ellas la cirugía estética con fines de embellecimiento, en donde el objetivo perseguido es el resultado estético. También tienen obligación de resultado los responsables de análisis clínicos de laboratorios y los patólogos.

Las instituciones médicas actúan como garantes de la seguridad de lo que ocurre dentro de sus instalaciones. Esta obligación de seguridad es tácita y accesoria al contrato principal de prestación de servicios. Esto determina que su responsabilidad sea objetiva: probada la culpa del médico de su staff debe responder. La única forma de exoneración en estos casos será la ruptura del nexo causal por culpa de la víctima, por fuerza mayor o por un tercero por quien no deba responder. Algunas instituciones tienen regímenes abiertos, alquilando sus instalaciones a médicos externos y comprometiéndose exclusivamente a brindar servicios de internación, quirófanos, enfermería y auxiliares a pacientes que han elegido libremente a sus médicos. En estos casos, para limitar el deber de seguridad, el paciente deberá conocer las responsabilidades que les competen a su equipo médico y a la institución que han elegido libremente.

En la Argentina, siguiendo tendencias mundiales, la especialidad más demandada es la obstetricia. Esto tiene que ver principalmente con la existencia de un doble riesgo, el de la madre y el del recién nacido, con posibilidades de secuelas graves muchas veces no esperadas y con costos de tratamientos futuros muy altos. También son frecuentemente demandados los traumatólogos, cirujanos generales y cirujanos estéticos.

Los reclamos generalmente sobrevienen cuando aparecen complicaciones y daños que no habían sido advertidos o que no eran esperados por los pacientes. En la mayoría de las demandas subyace un problema de comunicación, un quiebre en la relación del médico con su paciente o su familia. Otras demandas se originan en cortocircuitos originados dentro del propio equipo de salud y que determinaron algún tipo de daño al paciente.

El seguro de responsabilidad profesional es un contrato a través del cual una de las partes (asegurador) se obliga a mantener indemne al asegurado (profesional de la salud individual o institución médica) por cuanto deba pagarse a un tercero (paciente o derechohabientes) en razón de la responsabilidad prevista en el contrato, a consecuencia de hechos o circunstancias previstos en las condiciones particulares de póliza y acaecidos en el plazo convenido. El asegurador asume esta obligación únicamente a favor del asegurado y hasta las sumas máximas establecidas en las condiciones particulares de póliza.

Algunos seguros, como el de NOBLE, incluyen la defensa penal y administrativa del profesional.

Los fondos solidarios son sistemas mutuales organizados generalmente por corporaciones médicas o colegios médicos, en los que compulsivamente se adiciona un precio a la matrícula que abona el profesional con el objeto de formar un fondo económico solidario para solventar las eventuales indemnizaciones que deban realizar por juicios con sentencia dictada condenando a los médicos que se encuentran dentro del colegio o círculo médico.

Existen grandes diferencias entre un fondo solidario y una póliza de mala praxis contratada en una compañía aseguradora:

En los contratos de seguros hay una póliza específica en donde se detallan los derechos y obligaciones que corresponden a cada una de las partes integrantes del contrato. Se la identifica a través de un número para cada contrato. Este contrato está regido por la Ley Nacional de Seguros 17.418 y las compañías se encuentran bajo la supervisión de un órgano de contralor estatal, la Superintendencia de Seguros de la Nación, quien establece una serie de requisitos: capitales mínimos, autorización de los planes, reaseguro, obligación de reservas, publicación de balances, etc. Los fondos solidarios no cumplen con estos requisitos que buscan proteger al asegurado. Su falta de regulación los vuelve entonces más inseguros. Hay varios fallos judiciales que los intiman a reconvertirse en aseguradoras o a cesar en su actividad aseguradora ilegal.

Las compañías de seguro pueden ser citadas en garantía. El art. 118 de la Ley de Seguros establece un sistema de citación por la cual la aseguradora integra compulsivamente el proceso judicial, asumiendo todas las consecuencias del mismo. De ser condenado el asegurado, la misma afronta la indemnización y las costas del juicio.

Como el Fondo Solidario no puede ser citado en garantía en un proceso por no ser asegurador, el profesional podría tener que afrontar el resultado del juicio con su patrimonio, para luego “cobrar” de la mutual la suma pagada como indemnización.

Existen dos grandes tipos de cobertura para la Responsabilidad Civil Profesional. Ellas son:

Por Reclamo (Claims Made): Las pólizas con base claims made cubren la responsabilidad civil del asegurado por actos médicos ocurridos y reclamados durante la vigencia de la misma o de sus sucesivas renovaciones. La póliza debe encontrarse vigente al momento del reclamo. También habrá cobertura cuando el asegurado haya contratado un período extendido de denuncia de reclamos.

Por Ocurrencia: Las pólizas con base ocurrencia cubren la responsabilidad civil del asegurado por actos médicos ocurridos durante la vigencia de la póliza, independientemente de cuándo se demanden. No es necesario que la póliza se encuentre vigente al momento del reclamo.

La responsabilidad profesional es de “cola larga”. Hay un gran lapso de tiempo (a veces de años) entre el acto médico, el reclamo y la eventual sentencia. Los reclamos por actos médicos de un determinado año suelen ser conocidos en los años subsiguientes, luego de la finalización de la vigencia de la póliza. Resulta entonces muy difícil para los aseguradores y reaseguradores predecir al momento de cotizar por cuánto se va a reclamar años después debido a los continuos cambios en los reclamantes, la jurisprudencia y la inflación. Por lo tanto, se debe recurrir a la especulación para determinar las tarifas, lo que se traduce en costos muchas veces altos e inapropiados. Desde el punto de vista del asegurado, la suma asegurada contratada hoy puede ser inadecuada para cubrir los reclamos futuros.

Por el contrario, la cobertura por reclamos (claims made), al cubrir actos cometidos y reclamados durante la vigencia de la póliza permite establecer tasas más justas y adecuadas, ya que la cantidad de siniestros (reclamos) son conocidos al final de cada ejercicio anual. Esta modalidad de cobertura le permite al profesional y a las instituciones de salud ajustar los límites de indemnización o sumas aseguradas de acuerdo a sus necesidades. Esto es así porque los límites elegidos al comienzo de cada periodo de cobertura son los que afrontarán los reclamos presentados durante ese período, aún cuando el acto médico haya ocurrido varios años antes.

La cobertura en base a reclamos es la que utilizan la mayoría de los aseguradores y reaseguradores del mundo.

Se entiende por fecha retroactiva al día en que comienza la primera cobertura de seguros bajo la modalidad claims made. Esto quiere decir que el médico estará cubierto frente a cualquier reclamo por actos médicos realizados a partir de esa fecha, la cual no se modifica en las sucesivas renovaciones, extendiendo cada vez más el plazo de retroactividad.

Si el asegurado o la compañía de seguros desean discontinuar la cobertura por cualquier razón, existe la posibilidad de adquirir un período prorrogado de denuncias, también conocido como endoso de extensión de cobertura. Mediante el mismo, la aseguradora seguirá siendo responsable por los reclamos presentados con posterioridad al período del seguro durante la extensión acordada entre el asegurado y el asegurador. La póliza de NOBLE contempla, para las instituciones un período prorrogado de denuncias automático de dos años sin costo adicional con la posibilidad de contratar un año adicional hasta la prescripción de la acción con un costo preestablecido. Para los profesionales individuales y/o grupales incluye período extendido gratuito de denuncias de siniestros hasta la prescripción de la acción (3 años).

Siniestro es todo reclamo de responsabilidad profesional derivado de un acto de mala praxis médica. A tal efecto, se entiende por acto de mala praxis médica cualquier acto médico, odontológico o paramédico ejecutado con culpa, así como también cualquier incumplimiento del deber, error u omisión en los que incurra el Asegurado en el ejercicio de la actividad asegurada.

Incidencia es cualquier hecho y/o circunstancia que pueda derivar en un Reclamo.

Reclamo es cualquier notificación por escrito cursada por un tercero que contenga: Una pretensión de indemnización por cualquier acto de mala praxis médica presunto o cierto, o la expresión de la intención de responsabilizar al Asegurado por cualquier acto de mala praxis médica.

Demanda es una especie dentro del concepto genérico de Reclamo, y consiste en el acto de petición ante un órgano judicial con el fin que se disponga la apertura de un proceso judicial.

Al solo efecto del contrato de Seguro de Mala Praxis Médica, se incluye dentro del concepto de Demanda todos los escritos notificados al Asegurado por orden de un órgano judicial en los cuales:

• Se reclame indemnización por cualquier acto de mala praxis médica presunto o cierto.
• Se cite o emplace de cualquier forma para presentarse o comparecer ante el órgano judicial.
• Se inicie Beneficio de Litigar sin Gastos, Declaratoria de Pobreza u otro proceso con el fin de eximirse de los costas judiciales.
• Se efectivicen medidas cautelares, secuestros o exhibición de documentos, pruebas anticipadas o aseguramiento de pruebas, medidas o diligencias preliminares.
• Se ordene cumplir cualquier otra resolución judicial.

Las reclamos se denuncian a la Cia. dentro de los tres (3) días hábiles de recibido.

Las Demandas deben denunciarse a la Cia. dentro del primer (1) día hábil de notificada.

La forma a utilizar para denunciar una Demanda o un Reclamo es la escrita, utilizando para ello el «Formulario de Denuncia de Siniestro” que acompaña la póliza

Toda denuncia, comunicación o remisión de documentación debe dirigirse al Dto. Siniestros de NOBLE de la calle Sarmiento 539 – 8° Piso – (C1041AAK) – Ciudad Autónoma de Buenos Aires – Argentina. Se efectuará en forma directa o por correo certificado de veinticuatro (24) horas.

Con la denuncia de una Demanda debe enviarse a la Cia.:

• Copias de la cédula o instrumento de notificación,
• Copia de la Demanda
• Copia de la documentación que acompañe la Demanda.
• Con la denuncia de un Reclamo debe enviarse copia del instrumento por el cual se reclama.
• En ambos casos debe acompañarse copia de toda la documentación, ya sea médica o no, en poder del asegurado relacionada con el acto que se cuestiona.
• Datos de todos los profesionales que hayan tenido intervención en el hecho, incluyendo el tipo de relación existente con la Institución asegurada y datos sobre el seguro que ampara a cada profesional

En todos los casos, y como requisito ineludible, debe informarse por escrito la fecha en que se notificó / recibió la Demanda o el Reclamo.

En caso de Demanda se debe otorgar Poder Judicial para el ejercicio de la representación en juicio a favor de los profesionales que designe NOBLE, entregando el respectivo instrumento antes del vencimiento del plazo para contestar la demanda o para cumplir con el acto que correspondiere, según la naturaleza del proceso judicial. Todo ello conforme a las instrucciones que le efectúe la compañía.

La denuncia de una Incidencia constituye una carga para el Asegurado. Debe denunciarse a NOBLE dentro de un plazo que no exceda de los diez (10) días hábiles desde que el Asegurado tomó conocimiento de los hechos y/o las circunstancias.

La forma a utilizar para denunciar una Incidencia es la escrita, utilizando para ello el «Formulario de Denuncia de Incidencia” que acompaña la póliza como Anexo 2. La denuncia debe:

• Incluir una descripción completa de las particularidades del hecho y las circunstancias bajo las cuales tuvieron lugar, por ejemplo: lugar, tiempo y forma en que ocurrieron los hechos.
• Nombre, edad, domicilio, estado civil y profesión u ocupación de la persona lesionada o fallecida (según sea el caso)
• Nombre y domicilio de cualquier testigo
• Naturaleza de las lesiones y sus posibles secuelas
• Datos de todos los profesionales que hayan tenido intervención en el hecho, incluyendo el tipo de relación existente con la Institución asegurada y datos sobre el seguro que ampara a cada profesional
• Adjuntar una copia de toda la documentación, ya sea médica o no, en poder del asegurado relacionada con los hechos y/o las circunstancias